GESTÃO DA CENTRAL DE REGULAÇÃO DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE (GCR©)

O GCR© tem como objetivo terceirizar total ou parcialmente o serviço de regulação das liberações de procedimentos médicos-hospitalares de média e alta complexidade da operadora de planos de saúde, alicerçado em parâmetros técnicos relacionados à auditoria prospectiva.

METODOLOGIA DE TRABALHO

Fase 01 – APOP© do Setor de Regulação da Operadora de Planos de Saúde

Corresponde ao mapeamento dos processos existentes relacionados ao sistema de informação da operadora, ligada a auditoria prospectiva (regulação) desde a liberação de procedimentos até a emissão de relatórios gerenciais.

Fase 02 - Implantação de modelo de regulação

Duas atividades são realizadas nesta Fase. Primeira, corresponde adisponibilização de tabela parametrizada de regulação (TPR©) detalhada contendo todas as tabelas de honorários médicos com mais de 52 parâmetros de cobertura para cada código. Esta tabela deverá ser validada e implantada pelo setor de TI no sistema de gestão da operadora.

A segunda, corresponde ao desenho detalhado dos processos de regulação permitindo a interface entre a equipe da operadora e a equipe da Central de Regulação da IMPACTO.

Fase 03 – Monitoramento e controle da qualidade

Encaminhamento mensal ao gestor da operadora de relatórios de produção da auditoria prospectiva (regulação) realizados a distância, além de atualização periódica da TPR©, contemplado novos procedimentos e normativas definidas pela ANS.

Fase 04 – Avaliação do Projeto

Corresponde a fase final do primeiro ciclo do projeto, onde as metas definidas na fase 01 – APOP© serão avaliadas e ajustadas de acordo com o plano de ação inicial. Estima-se uma avaliação a cada 6 meses da implantação dos processos definitivos.