A auditoria em saúde faz a revisão, perícia e intervenções nos procedimentos prestados por profissionais deste segmento. Além de ser uma importante ferramenta de gestão, ela avalia processos e serviços realizados dentro de clínicas, consultórios, laboratórios e hospitais, identificando falhas quanto à legislação que regula o setor.
Uma pesquisa da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) apontou que os custos com assistência (consultas, internações e outros tratamentos) tomam até 80% da receita arrecadada pelas operadoras.
Nesse sentido, a auditoria em saúde desempenha um importante papel ao contribuir para a redução de custos operacionais, evitar a glosa hospitalar e fazer com que a sua operadora não pague mais do que deveria.
Neste artigo, vamos apresentar os passos que uma guia percorre dentro de uma operadora de plano de saúde, e como a auditoria atua em cada etapa. Além disso, vamos apresentar uma solução para assegurar o processo de auditoria.
Qual o caminho percorrido por uma solicitação dentro da operadora de saúde?
Após o cliente da sua operadora fazer alguma solicitação (procedimento, consulta ou exame), ela percorre um longo caminho até a finalização, com a realização ou não do que foi pedido.
Veja a seguir:
- Portal de autorização;
- Central de regulação;
- Auditoria concorrente;
- Auditoria retrospectiva;
- Processamento das Contas Médicas;
- Liberação para pagamento.
Para que serve a auditoria em saúde dentro das operadoras?
A auditoria em saúde ajuda você a alcançar as melhores práticas que facilitem o processo de controle, entre a operadora e seus contratantes, para que você não pague mais do que deveria.
É comum que as empresas do setor não façam o acompanhamento do estado clínico dos seus beneficiários, perdendo uma grande oportunidade de implementar políticas de prevenção e redução de custos.
A auditoria em saúde também pode ajudar na detecção de glosas médicas, que contribui consideravelmente para o desequilíbrio financeiro das operadoras. Sem falar nas fraudes de prestadores, diagnósticos incorretos com intenção enganosa entre outros problemas.
Em relação à auditoria focada em operadoras de planos de saúde, são realizadas três tipos: prospectiva, retrospectiva e concorrente. Vamos entender melhor cada uma delas.
Auditoria prospectiva
Análise dos processos e atividades antes de sua realização para prevenir fraudes e outros problemas. Ela atua nos setores de autorizações, liberação de guias ou regulação. Nessa modalidade o procedimento é analisado não apenas pelo quesito técnico, mas também as questões administrativas, como cobertura do plano ou contratação do prestador, por exemplo.
Auditoria retrospectiva
Como o próprio nome sugere, trata-se da análise dos processos, possíveis falhas e acertos que já foram realizados por sua operadora. Ela analisa a relação entre a quantidade de altas (mensal) e o número de prontuários, além das estimativas em reais das contas acima de determinado valor ou por sorteio e amostragem de prontuários.
Auditoria concorrente
Nesta modalidade, as equipes de auditores da clínica (local do procedimento) e da sua operadora farão o fechamento diário dos custos de determinado paciente. É fundamental o uso da tecnologia para que esse processo seja feito de forma segura.
Auditorias e Glosas Hospitalares
Após um procedimento coberto pelo plano de saúde da sua operadora, o auditor do hospital ou clínica envia a fatura para que o plano faça o mesmo processo de auditoria e autorize ou não o pagamento.
No caso de indeferimento, ocorre a glosa hospitalar, levando prejuízo tanto para a clínica quanto para a operadora de planos de saúde.
Uso da tecnologia para auditorias em saúde
Soluções tecnológicas ajudam a executar esses processos de forma automatizada, gerando ganhos para a empresa ao reduzir o custo com pessoal e com eventuais erros causados pela ação humana.
Um sistema pensado na gestão de operadoras de saúde poderá ajudar você a:
- Evitar pagamentos indevidos;
- Minimizar, consideravelmente, as fraudes durante os atendimentos;
- Diminuir ações judiciais por prazos e falta de respostas;
- Otimizar o andamento das autorizações;
- Reduzir o custo da operação.
Confira as etapas do processo de uma guia auditada por uma solução especializada:
Conclusão
Acompanhamos o longo processo para pagamento de uma guia e, por isso mesmo, requer atenção e conhecimento técnico para que eventuais prejuízos sejam evitados entre uma etapa e outra.
A auditoria em saúde pode auxiliar as operadoras de planos de saúde, dando suporte para que seus processos sejam realizados de forma lícita. Além disso, a auditoria garante a redução de custos operacionais e o fim dos pagamentos desnecessários.
A Impacto Auditoria em Saúde utiliza a inteligência artificial como ferramenta estratégica para otimizar os processos de auditoria das operadoras de planos de saúde.
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Até a próxima.